Pobyt w szpitalu a wypłata świadczenia – co obejmuje grupowe ubezpieczenie na życie pracowników?

23 maja, 2025

Pobyt w szpitalu w ubezpieczeniu na życie – co warto wiedzieć?

Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu to jedno z najczęściej zgłaszanych roszczeń w ramach grupowego ubezpieczenia na życie pracowników. 

Definicja „pobytu w szpitalu” może różnić się w zależności od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) poszczególnych towarzystw, jednak najczęściej oznacza hospitalizację na oddziale szpitalnym w celu leczenia, mającego na celu przywrócenie lub poprawę stanu zdrowia.

Typowe kategorie pobytu w szpitalu, które mogą generować wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia na życie to m.in.:

• hospitalizacja wskutek choroby,
• hospitalizacja w następstwie nieszczęśliwego wypadku (NW),
• hospitalizacja w wyniku wypadku komunikacyjnego,
• hospitalizacja związana z wypadkiem w pracy,
• pobyt w szpitalu po wypadku komunikacyjnym w pracy,
• hospitalizacja z powodu zawału serca lub udaru mózgu.

Każdy z tych przypadków może skutkować wypłatą świadczenia w innej wysokości – zależnie od zapisu OWU.

Minimalny okres hospitalizacji a prawo do świadczenia

W grupowych ubezpieczeniach na życie świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu przysługuje dopiero po spełnieniu minimalnego okresu hospitalizacji. Standardy rynkowe ewoluują: kiedyś powszechnie wymagane było minimum 3 dni pobytu, dziś w wielu towarzystwach okresy te są skracane i najczęściej są to:

• 2 dni – w przypadku choroby,
• 1 dzień – w przypadku nieszczęśliwego wypadku.

Jako broker ubezpieczeniowy, dla którego ankieta potrzeb klienta (APK) jest kluczowym narzędziem w organizacji ochrony ubezpieczeniowej dla firm i jednostek samorządowych, doskonale wiemy, że jednym z najczęściej wskazywanych przez pracowników oczekiwań jest świadczenie za pobyt w szpitalu już od 1. dnia – niezależnie od jego przyczyny. 

Co to oznacza w praktyce?

Coraz częściej szpitale ograniczają konieczność wielodniowej hospitalizacji. Przy rutynowych zabiegach pacjent jest przyjmowany rano i wypisywany tego samego dnia – często z powodu niespełnienia wymogu minimalnego okresu hospitalizacji pojawiają się odmowy wypłaty świadczenia.

Przygotowując zapytania ofertowe, zawsze negocjujemy z ubezpieczycielami zapisy gwarantujące świadczenie za pobyt od pierwszego dnia, bez konieczności zmiany dat.

Przykład:

Ubezpieczony przyjęty na oddział w poniedziałek rano i wypisany tego samego popołudnia otrzymuje pełne świadczenie za hospitalizację.

Porównanie minimalnych okresów hospitalizacji u wybranych ubezpieczycieli

Od którego dnia hospitalizacji przysługuje świadczenie z polisy? To jedno z kluczowych pytań, jakie zadają pracownicy przy wyborze ubezpieczenia grupowego. 

Poniżej przedstawiamy minimalne wymagane okresy pobytu w szpitalu w polisach pięciu towarzystw, z którymi najczęściej współpracujemy i które rekomendujemy naszym klientom:

• Generali: wypłata świadczenia już od 1. dnia hospitalizacji, niezależnie od przyczyny.
• Unum: wypłata za pobyt dłuższy niż 1 dzień w przypadku choroby (istotna jest zmiana daty).
• PZU, Warta: wymagane minimum 3 dni hospitalizacji przy chorobie.
• ERGO Hestia: świadczenie przysługuje dopiero po przekroczeniu 4 pełnych dni kalendarzowych pobytu w szpitalu.

Kluczowe wyłączenia odpowiedzialności przy hospitalizacji – na co zwrócić szczególną uwagę przy wyborze dostawcy ubezpieczenia na życie?

W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) stosowanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe znajduje się szereg klauzul wyłączeń odpowiedzialności, które mogą istotnie wpływać na prawo do otrzymania świadczenia za pobyt w szpitalu. 

Najczęściej spotykane wyłączenia, na jakie warto zwrócić szczególną uwagę rozważając wybór oferty PZU, Warty, Generali, ERGO Hestii i Unum obejmują:

• samobójstwo i samookaleczanie,
• stan po spożyciu alkoholu lub środków odurzających, 
• operacje plastyczne i kosmetyczne, 
• leczenie uzależnień, 
• sporty ekstremalne,
• choroby psychiczne. 

Wielu ubezpieczycieli zastrzega w swoich umowach brak odpowiedzialności za zdarzenia wynikające z celowego działania, zażywania substancji odurzających, leczenia niezwiązanego z ratowaniem życia, aktywności ekstremalnych czy problemów natury psychicznej. Są to powszechnie stosowane wyłączenia tożsame dla większości towarzystw. 

Na co uważać w ubezpieczeniu za pobyt w szpitalu? – 4 zapisy OWU, które mogą zaskoczyć 

W codziennej pracy brokera ubezpieczeniowego jednym z najczęstszych powodów, dla których klienci zgłaszają się z prośbą o analizę decyzji odmownych ubezpieczyciela, są zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU) dotyczące świadczenia za pobyt w szpitalu. 

Poniżej przedstawiamy wyłączenia odpowiedzialności, które budzą najwięcej wątpliwości i kontrowersji.

1. Brak świadczenia za pobyt w szpitalu w celu diagnostyki

Wiele towarzystw (np. PZU, Generali, ERGO Hestia) nie wypłaci świadczenia, jeśli hospitalizacja miała na celu wyłącznie diagnostykę – bez leczenia ani zabiegów. Choć budzi to wątpliwości klientów, zapis ten często znajduje się w OWU.

Warto wiedzieć, że Warta i Unum nie stosują takiego wyłączenia w OWU, co może być ważnym czynnikiem przy wyborze oferty.

2. Wypłata tylko za pierwszy pobyt po wypadku

Kolejnym nieoczywistym zapisem, z którym często mamy do czynienia w praktyce, jest ograniczenie świadczenia do pierwszego pobytu w szpitalu po wypadku. 

Szczególnie zauważalne jest to w OWU PZU. W przypadku, gdy pierwszym miejscem, do którego trafia poszkodowany, jest SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), to właśnie ten pobyt traktowany jest jako „pierwszy pobyt” w związku z nieszczęśliwym wypadkiem. Nawet jeśli jeszcze tego samego dnia pacjent zostanie przeniesiony na oddział ortopedyczny lub inny, pobyt ten będzie zakwalifikowany jako hospitalizacja z przyczyny choroby, nie skutków wypadku. To istotne, bo świadczenia za pobyt po wypadku są znacznie wyższe niż te związane z chorobą.

3. Pobyt na SOR wyłączony z ochrony

Wiele towarzystw ubezpieczeniowych nie uznaje pobytu na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym za pobyt w szpitalu w rozumieniu OWU. W efekcie dochodzi do częstych odmów wypłaty świadczenia, mimo że pacjent faktycznie przebywał pod opieką medyczną w szpitalu.

Takie wyłączenia znajdują się m.in. w OWU Warty i ERGO Hestii. Towarzystwa te mają jednak możliwość włączenia pobytu na SOR do zakresu ochrony na zasadzie dodatkowego odstępstwa do oferty, jednak nie jest to standard – w przeciwieństwie do np. PZU, Unum czy Generali, które w OWU nie posiadają wyłączeń dotyczących pobytu na SOR.

4. Brak ochrony za pobyt na oddziale rehabilitacyjnym 

Rehabilitacja bywa wyłączona z definicji leczenia szpitalnego, ponieważ najczęściej jest traktowana jako proces usprawnienia, nie leczenia zagrożenia życia lub zdrowia. Dodatkowym problemem jest fakt, że rehabilitacja często odbywa się w ośrodkach, które nie spełniają definicji szpitala, co automatycznie wyklucza je z zakresu ochrony. Takie ograniczenia znajdziemy m.in. w OWU Generali, PZU, ERGO Hestii i Unum. 

Inaczej wygląda sytuacja w Warcie, gdzie nie ma jednoznacznego wyłączenia, jednak aby uzyskać świadczenie za pobyt na oddziale rehabilitacyjnym, konieczne jest rozszerzenie zakresu ochrony o taką opcję. Bez tego rozszerzenia, wypłata świadczenia z tytułu hospitalizacji w wyniku choroby nie będzie możliwa.

Podsumowanie

Jak widać, świadczenie za pobyt w szpitalu w ramach ubezpieczenia na życie wiąże się z wieloma zapisami i ograniczeniami, które nie zawsze są oczywiste. Kluczowe znaczenie ma tutaj nie tylko wybór odpowiedniego towarzystwa ubezpieczeniowego, ale również świadomość zapisów OWU i ich interpretacji. 

Choć niektóre praktyki – takie jak wykluczanie diagnostyki, SOR czy rehabilitacji – mogą być uznane za niekorzystne dla klientów, należy podkreślić, że większość ubezpieczycieli stosuje podobne podejście, różniąc się głównie szczegółami i zakresem możliwych rozszerzeń.

Dlatego świadome porównanie ofert, analiza OWU oraz doradztwo brokera ubezpieczeniowego mają kluczowe znaczenie dla realnej ochrony i uniknięcia nieprzyjemnych niespodzianek przy ewentualnym roszczeniu.

POWRÓT