Pobyt w szpitalu a wypłata świadczenia – co obejmuje grupowe ubezpieczenie na życie pracowników?
23 maja, 2025
Pobyt w szpitalu w ubezpieczeniu na życie – co warto wiedzieć?
Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu to jedno z najczęściej zgłaszanych roszczeń w ramach grupowego ubezpieczenia na życie pracowników.
Definicja „pobytu w szpitalu” może różnić się w zależności od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) poszczególnych towarzystw, jednak najczęściej oznacza hospitalizację na oddziale szpitalnym w celu leczenia, mającego na celu przywrócenie lub poprawę stanu zdrowia.
Typowe kategorie pobytu w szpitalu, które mogą generować wypłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia na życie to m.in.:
- hospitalizacja wskutek choroby,
- hospitalizacja w następstwie nieszczęśliwego wypadku (NW),
- hospitalizacja w wyniku wypadku komunikacyjnego,
- hospitalizacja związana z wypadkiem w pracy,
- pobyt w szpitalu po wypadku komunikacyjnym w pracy,
- hospitalizacja z powodu zawału serca lub udaru mózgu.
Każdy z tych przypadków może skutkować wypłatą świadczenia w innej wysokości – zależnie od zapisu OWU.
Minimalny okres hospitalizacji a prawo do świadczenia
W grupowych ubezpieczeniach na życie świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu przysługuje dopiero po spełnieniu minimalnego okresu hospitalizacji. Standardy rynkowe ewoluują: kiedyś powszechnie wymagane było minimum 3 dni pobytu, dziś w wielu towarzystwach okresy te są skracane i najczęściej są to:
- 2 dni – w przypadku choroby,
- 1 dzień – w przypadku nieszczęśliwego wypadku.
Jako broker ubezpieczeniowy, dla którego ankieta potrzeb klienta (APK) jest kluczowym narzędziem w organizacji ochrony ubezpieczeniowej dla firm i jednostek samorządowych, doskonale wiemy, że jednym z najczęściej wskazywanych przez pracowników oczekiwań jest świadczenie za pobyt w szpitalu już od 1. dnia – niezależnie od jego przyczyny.
Co to oznacza w praktyce?
Coraz częściej szpitale ograniczają konieczność wielodniowej hospitalizacji. Przy rutynowych zabiegach pacjent jest przyjmowany rano i wypisywany tego samego dnia – często z powodu niespełnienia wymogu minimalnego okresu hospitalizacji pojawiają się odmowy wypłaty świadczenia.
Przygotowując zapytania ofertowe, zawsze negocjujemy z ubezpieczycielami zapisy gwarantujące świadczenie za pobyt od pierwszego dnia, bez konieczności zmiany dat.
Przykład:
Ubezpieczony przyjęty na oddział w poniedziałek rano i wypisany tego samego popołudnia otrzymuje pełne świadczenie za hospitalizację.
Porównanie minimalnych okresów hospitalizacji u wybranych ubezpieczycieli
Od którego dnia hospitalizacji przysługuje świadczenie z polisy? To jedno z kluczowych pytań, jakie zadają pracownicy przy wyborze ubezpieczenia grupowego.
Poniżej przedstawiamy minimalne wymagane okresy pobytu w szpitalu w polisach pięciu towarzystw, z którymi najczęściej współpracujemy i które rekomendujemy naszym klientom:
- Generali: wypłata świadczenia już od 1. dnia hospitalizacji, niezależnie od przyczyny.
- Unum: wypłata za pobyt dłuższy niż 1 dzień w przypadku choroby (istotna jest zmiana daty).
- PZU, Warta: wymagane minimum 3 dni hospitalizacji przy chorobie.
- ERGO Hestia: świadczenie przysługuje dopiero po przekroczeniu 4 pełnych dni kalendarzowych pobytu w szpitalu.
Kluczowe wyłączenia odpowiedzialności przy hospitalizacji – na co zwrócić szczególną uwagę przy wyborze dostawcy ubezpieczenia na życie?
W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) stosowanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe znajduje się szereg klauzul wyłączeń odpowiedzialności, które mogą istotnie wpływać na prawo do otrzymania świadczenia za pobyt w szpitalu.
Najczęściej spotykane wyłączenia, na jakie warto zwrócić szczególną uwagę rozważając wybór oferty PZU, Warty, Generali, ERGO Hestii i Unum obejmują:
- samobójstwo i samookaleczanie,
- stan po spożyciu alkoholu lub środków odurzających,
- operacje plastyczne i kosmetyczne,
- leczenie uzależnień,
- sporty ekstremalne,
- choroby psychiczne.
Wielu ubezpieczycieli zastrzega w swoich umowach brak odpowiedzialności za zdarzenia wynikające z celowego działania, zażywania substancji odurzających, leczenia niezwiązanego z ratowaniem życia, aktywności ekstremalnych czy problemów natury psychicznej. Są to powszechnie stosowane wyłączenia tożsame dla większości towarzystw.
Na co uważać w ubezpieczeniu za pobyt w szpitalu? – 4 zapisy OWU, które mogą zaskoczyć
W codziennej pracy brokera ubezpieczeniowego jednym z najczęstszych powodów, dla których klienci zgłaszają się z prośbą o analizę decyzji odmownych ubezpieczyciela, są zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU) dotyczące świadczenia za pobyt w szpitalu.
Poniżej przedstawiamy wyłączenia odpowiedzialności, które budzą najwięcej wątpliwości i kontrowersji.
- Brak świadczenia za pobyt w szpitalu w celu diagnostyki
Wiele towarzystw (np. PZU, Generali, ERGO Hestia) nie wypłaci świadczenia, jeśli hospitalizacja miała na celu wyłącznie diagnostykę – bez leczenia ani zabiegów. Choć budzi to wątpliwości klientów, zapis ten często znajduje się w OWU.
Warto wiedzieć, że Warta i Unum nie stosują takiego wyłączenia w OWU, co może być ważnym czynnikiem przy wyborze oferty.
- Wypłata tylko za pierwszy pobyt po wypadku
Kolejnym nieoczywistym zapisem, z którym często mamy do czynienia w praktyce, jest ograniczenie świadczenia do pierwszego pobytu w szpitalu po wypadku.
Szczególnie zauważalne jest to w OWU PZU. W przypadku, gdy pierwszym miejscem, do którego trafia poszkodowany, jest SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), to właśnie ten pobyt traktowany jest jako „pierwszy pobyt” w związku z nieszczęśliwym wypadkiem. Nawet jeśli jeszcze tego samego dnia pacjent zostanie przeniesiony na oddział ortopedyczny lub inny, pobyt ten będzie zakwalifikowany jako hospitalizacja z przyczyny choroby, nie skutków wypadku. To istotne, bo świadczenia za pobyt po wypadku są znacznie wyższe niż te związane z chorobą.
- Pobyt na SOR wyłączony z ochrony
Wiele towarzystw ubezpieczeniowych nie uznaje pobytu na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym za pobyt w szpitalu w rozumieniu OWU. W efekcie dochodzi do częstych odmów wypłaty świadczenia, mimo że pacjent faktycznie przebywał pod opieką medyczną w szpitalu.
Takie wyłączenia znajdują się m.in. w OWU Warty i ERGO Hestii. Towarzystwa te mają jednak możliwość włączenia pobytu na SOR do zakresu ochrony na zasadzie dodatkowego odstępstwa do oferty, jednak nie jest to standard – w przeciwieństwie do np. PZU, Unum czy Generali, które w OWU nie posiadają wyłączeń dotyczących pobytu na SOR.
- Brak ochrony za pobyt na oddziale rehabilitacyjnym
Rehabilitacja bywa wyłączona z definicji leczenia szpitalnego, ponieważ najczęściej jest traktowana jako proces usprawnienia, nie leczenia zagrożenia życia lub zdrowia. Dodatkowym problemem jest fakt, że rehabilitacja często odbywa się w ośrodkach, które nie spełniają definicji szpitala, co automatycznie wyklucza je z zakresu ochrony. Takie ograniczenia znajdziemy m.in. w OWU Generali, PZU, ERGO Hestii i Unum.
Inaczej wygląda sytuacja w Warcie, gdzie nie ma jednoznacznego wyłączenia, jednak aby uzyskać świadczenie za pobyt na oddziale rehabilitacyjnym, konieczne jest rozszerzenie zakresu ochrony o taką opcję. Bez tego rozszerzenia, wypłata świadczenia z tytułu hospitalizacji w wyniku choroby nie będzie możliwa.
Podsumowanie
Jak widać, świadczenie za pobyt w szpitalu w ramach ubezpieczenia na życie wiąże się z wieloma zapisami i ograniczeniami, które nie zawsze są oczywiste. Kluczowe znaczenie ma tutaj nie tylko wybór odpowiedniego towarzystwa ubezpieczeniowego, ale również świadomość zapisów OWU i ich interpretacji.
Choć niektóre praktyki – takie jak wykluczanie diagnostyki, SOR czy rehabilitacji – mogą być uznane za niekorzystne dla klientów, należy podkreślić, że większość ubezpieczycieli stosuje podobne podejście, różniąc się głównie szczegółami i zakresem możliwych rozszerzeń.
Dlatego świadome porównanie ofert, analiza OWU oraz doradztwo brokera ubezpieczeniowego mają kluczowe znaczenie dla realnej ochrony i uniknięcia nieprzyjemnych niespodzianek przy ewentualnym roszczeniu.
Klaudia Sadowska
Broker Ubezpieczeniowy | Biuro Ubezpieczeń na Życie
POWRÓT
