Jak skutecznie przygotować się do komisji lekarskiej w ramach ubezpieczenia grupowego na życie?

26 marca, 2025

Komisja lekarska w ramach ubezpieczenia grupowego to kluczowy etap, który decyduje o przyznaniu świadczenia za uszczerbek na zdrowiu. Niestety, w praktyce spotykamy się z sytuacjami, gdzie ocena jest pobieżna, a ubezpieczony musi samodzielnie udowodnić zakres i trwałość swoich dolegliwości. Dlatego odpowiednie przygotowanie, w tym skorzystanie z pomocy brokera ubezpieczeniowego, może znacząco zwiększyć szanse na uzyskanie sprawiedliwej rekompensaty.

Dlaczego wsparcie broker ubezpieczeniowego jest kluczowe?

Jednostki, które zawierają umowy ubezpieczenia grupowego za pośrednictwem brokera, mają istotną przewagę – mogą liczyć na profesjonalne wsparcie tym zakresie.

Broker, jako ekspert w interpretacji zapisów umowy i tabel uszczerbków, pomoże ubezpieczonemu:

• Przygotować się do komisji lekarskiej – podpowie, jak precyzyjnie formułować opisy dolegliwości oraz jakie dokumenty są kluczowe.

• Zinterpretować tabelę uszczerbków – wskaże, jak powiązać dokumentację medyczną z kategoriami określonymi w polisie.

• Zasygnalizować kluczowe aspekty zdrowotne – doradzi, w jaki sposób przedstawiać ograniczenia funkcjonalne, by były one jednoznacznie zakwalifikowane jako trwały uszczerbek.

• Wspierać w przypadku odwołania – jeśli decyzja komisji będzie niekorzystna, broker może pomóc w sporządzeniu profesjonalnego odwołania, wskazując argumenty oparte na zapisach OWU.

Jak skutecznie przygotować dokumentację medyczną?

Jeśli masz przed sobą komisję lekarską musisz pamiętać o jednym: decyzja komisji zależy od dokumentów, a nie od Twoich odczuć czy subiektywnej oceny stanu zdrowia. Nawet jeśli uraz jest poważny, ale nie masz na to odpowiednich dowodów – możesz otrzymać niższe świadczenie, niż faktycznie Ci się należy.

Jak tego uniknąć?

1. Zgromadź pełną dokumentację medyczną z badań obrazowych

Badania takie jak TK, RTG czy USG pokazują konkretne uszkodzenia w organizmie, których nie da się zakwestionować. Jeśli masz już badania, sprawdź, czy są aktualne i czy dokładnie opisują Twój stan. Jeśli nie – warto wykonać nowe, zwłaszcza jeśli od ostatniego badania coś się pogorszyło.

2. Przygotuj historię leczenia i zaświadczenia o odbytych rehabilitacjach

Nie wystarczy jedno zaświadczenie od lekarza rodzinnego. Potrzebujesz pełnej dokumentacji: kart informacyjnych ze szpitali, wyników konsultacji u specjalistów, zaleceń rehabilitacyjnych i raportów od fizjoterapeutów. Im więcej dowodów na to, że Twój stan wymagał długotrwałego leczenia, tym lepiej.

3. Opisz konkretnie jak doznany uraz wpływa na Twoje życie

Komisja nie ocenia, czy „boli Cię kręgosłup”, tylko jak ten ból ogranicza Twoje funkcjonowanie. Jeśli lekarz nie chce wypisać szczegółowego zaświadczenia, musisz sam zadbać o to, by dobrze opisać swoje ograniczenia.

Przykład:

Stwierdzenie, że boli Cię ręka nie jest odpowiednie, komisja lekarska oczekuje od Ciebie konkretnych przykładów, dodatkowo ból w rozumieniu ubezpieczeń nie jest traktowany jako uszczerbek na zdrowiu, uszczerbkiem są następstwa urazu, zamiast określać stopień bólu, lepiej zacznij od stwierdzenia:

 „Nie jestem w stanie podnieść wysoko ręki i sięgnąć po kubek, który stoi na górnej półce, uraz spowodował ograniczenie ruchomości mojej ręki, a ból podczas podnoszenia jest ostry i przenikliwy, co uniemożliwia wykonywanie czynności, która w przeszłości nie stanowiła dla mnie żadnego problemu.”

Dlaczego powyższe stwierdzenie jest właściwsze? Nie sygnalizujesz na początku dolegliwości bólowych, a wskazujesz jakie istotne ograniczenia spowodował uraz, którego doznałeś/aś i jakie ma to przełożenie na wykonywanie czynności życia codziennego. 

Dodatkowe przykłady odpowiedzi przed komisją lekarską:

❌ Boli mnie kolano.
✔ Uraz doprowadził do niestabilności stawu, mam znaczne trudności z poruszaniem się lub siedzeniem zbyt długo w jednej pozycji ze zgiętym kolanem, co uniemożliwia mi prowadzenie pojazdu podczas dłuższych tras.

❌ Mam problem z miednicą.
✔Pomimo długiej rehabilitacji, która była wskazana przy urazie miednicy, nie jestem w stanie przejść kilkudziesięciu metrów bez wsparcia kuli ortopedycznej, dodatkowe trudności sprawia mi wstawanie z łóżka czy krzesła. 

❌ Mam niesprawną rękę.
✔ Z powodu zaburzeń czucia spowodowanych urazem nie jestem w stanie utrzymać w dłoni jakiegokolwiek przedmiotu, co uniemożliwia mi samodzielne funkcjonowanie na co dzień. 

Konsultacja z lekarzem prowadzącym przed komisją lekarską

Przed przystąpieniem do komisji lekarskiej warto skonsultować się z lekarzem prowadzącym lub zasięgnąć dodatkowej opinii medycznej od innego lekarza. To istotny element, który może znacząco wpłynąć na wysokość przyznanego świadczenia. Lekarz, dysponując pełną historią choroby pacjenta, może pomóc w prawidłowym udokumentowaniu uszczerbku na zdrowiu, co zwiększa szanse na pozytywną decyzję komisji.

Zaświadczenie lekarskie – jakie informacje powinno zawierać?

Najlepiej, jeśli lekarz wystawi szczegółowe zaświadczenie, które:

• Opisuje diagnozę oraz przebieg leczenia i rehabilitacji.
• Wskazuje na trwałe lub długoterminowe ograniczenia spowodowane przez uraz.
• Lekarz może również doradzić, jakie dodatkowe badania warto wykonać, aby wzmocnić argumentację przed komisją.  

Tabela uszczerbków – jak je czytać i interpretować?

Towarzystwa ubezpieczeniowe stosują własne tabele uszczerbków, które określają procentową wartość uszkodzenia ciała. Niestety, ich zapisy bywają nieprecyzyjne, a klasyfikacja uszczerbku nie zawsze jest oczywista.

Bardzo często stosowaną praktyką są tzw. widełki procentowe w określaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu. Co to właściwie oznacza? Przykład: Towarzystwo ubezpieczeń wskazuje, że za dany rodzaj uszczerbku ubezpieczonemu przysługuje wypłata na poziomie 1-10% sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu. W praktyce wygląda to tak, że często likwidator, który rozpatruje Twoje roszczenie wskazuje najniższą wartość uszczerbku na zdrowiu, żeby koszt, który ponosi Towarzystwo był jak najmniejszy.

Jak sobie z tym poradzić w praktyce?

✔ Sprawdź tabelę uszczerbków zawartą w OWU Ubezpieczyciela.
✔ Przygotuj argumentację wskazującą na zgodność objawów z określonymi kategoriami.
✔ Skonsultuj się z brokerem, który pomoże w odpowiednim powiązaniu dokumentacji z tabelą świadczeń.

W jaki sposób opisywać dolegliwości na komisji lekarskiej?

• Unikaj ogólników – dokładnie opisuj zakres dolegliwości, 
• Nie bagatelizuj problemu – skup się na czynnościach, które sprawiają Ci największy problem po wystąpieniu wypadku, a które wcześniej nie stanowiły dla Ciebie żadnych trudności,
• Domagaj się dokładnego badania – rzetelna ocena i przeprowadzenie dokładnego badania to Twoje prawo, nie gódź się na wydanie opinii na podstawie wcześniejszej dokumentacji medycznej bez przeprowadzenia z Tobą jakiegokolwiek wywiadu lub badania,
• Nie przyjmuj niesprawiedliwej decyzji – jeśli komisja zaniży procent uszczerbku masz prawo odwołać się od takiej decyzji.

Podsumowanie

• Profesjonalne przygotowanie do komisji lekarskiej znacząco zwiększa szanse na uzyskanie należnego świadczenia. 
• Jednostki korzystające z ubezpieczenia grupowego za pośrednictwem brokera mają dostęp do eksperckiego wsparcia na każdym etapie procesu.
• Kluczowe jest zgromadzenie pełnej dokumentacji medycznej oraz umiejętne przedstawienie ograniczeń.
• Jeśli decyzja komisji jest niesprawiedliwa, zawsze można się odwołać – najlepiej przy wsparciu brokera, który pomoże przygotować skuteczną argumentację.

POWRÓT