Postępowanie wyjaśniające w procesie likwidacji szkody – rola stron i znaczenie oświadczeń

Czym jest proces likwidacji szkody?

Proces likwidacji szkody to uporządkowane postępowanie prowadzone przez zakład ubezpieczeń w celu:

• ustalenia, czy zachodzi odpowiedzialność ubezpieczeniowa,
• określenia zakresu ochrony wynikającej z umowy,
• ustalenia wysokości należnego świadczenia,
• podjęcia decyzji o wypłacie bądź odmowie.

Jednym z kluczowych momentów rozpoczynających cały proces jest zgłoszenie szkody. To od sposobu jego dokonania często zależy dalszy przebieg sprawy. Jednak równie istotnym – a często niedocenianym etapem jest postępowanie wyjaśniające.

Kto jest gospodarzem procesu likwidacji szkody?

Gospodarzem procesu likwidacji szkody jest zakład ubezpieczeń. To on:

• organizuje postępowanie,
• określa zakres niezbędnych ustaleń,
• gromadzi materiał dowodowy,
• dokonuje oceny odpowiedzialności,
• wydaje decyzję końcową.

Autonomia decyzyjna ubezpieczyciela oznacza, że to on ostatecznie przesądza o przyjęciu lub odmowie odpowiedzialności. Nie oznacza to jednak, że strony postępowania nie mają wpływu na wynik sprawy – przeciwnie, ich aktywność na etapie wyjaśniającym bywa kluczowa.

Jakie strony występują w procesie likwidacji szkody?

W zależności od rodzaju ubezpieczenia struktura postępowania może się różnić ze względu na to kogo można uznać za stronę postępowania.

W ubezpieczeniu własnego mienia:

• zakład ubezpieczeń,
• ubezpieczony (często jednocześnie poszkodowany).

W ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej (OC):

• zakład ubezpieczeń,
• ubezpieczony (często domniemany sprawca),
• poszkodowany (podmiot trzeci zgłaszający roszczenie).

W postępowaniu OC możliwe jest występowanie wielu poszkodowanych w związku z jednym zdarzeniem, co dodatkowo komplikuje proces.

Czym jest postępowanie wyjaśniające?

Postępowanie wyjaśniające to etap, w którym strony mają możliwość wypowiedzenia między innymi w zakresie:

• okoliczności zdarzenia,
• jego przyczyn,
• zakresu szkody,
• ewentualnej odpowiedzialności.

W praktyce jest to swoisty proces dowodowy prowadzony w ramach likwidacji szkody.

Pismo siedmiodniowe

Za początek tego etapu można uznać tzw. „pismo siedmiodniowe”. Potoczna nazwa wynika z obowiązku, jaki stosowne przepisy nakładają na zakład ubezpieczeń, aby ten w terminie 7 dni od zgłoszenia szkody poinformował uczestników postępowania:

• jakie informacje są potrzebne,
• jakie dokumenty należy przedłożyć,
• jakie okoliczności wymagają wyjaśnienia.

W piśmie tym znajdują się pytania zmierzające do ustalenia stanu faktycznego. Zakład ubezpieczeń, po wstępnej analizie zgłoszenia, decyduje, jakie informacje są niezbędne do oceny odpowiedzialności i zakresu ochrony.

Charakter pytań zadawanych przez zakład ubezpieczeń

W sprawach typowych pytania często mają charakter standardowy – wynika to z powtarzalności zdarzeń i przyjętych schematów oceny.

W sprawach bardziej skomplikowanych pytania konstruowane są indywidualnie. Zdarza się również, że pytania wydają się oderwane od stanu faktycznego – co bywa efektem zastosowania szablonu. Niekiedy jednak pozorna nieadekwatność wynika z przyjętej przez ubezpieczyciela koncepcji badania określonych przesłanek odpowiedzialności.

Zakład ubezpieczeń powinien prowadzić postępowanie:

• bezstronnie,
• wszechstronnie,
• w celu zgromadzenia dowodów zarówno przemawiających za odpowiedzialnością, jak i przeciwko niej.

W praktyce rynkowej bywa jednak, że ustalenia koncentrują się w pierwszej kolejności na poszukiwaniu podstaw do ograniczenia lub wyłączenia odpowiedzialności.

Rola oświadczeń składanych przez strony

Odpowiedzi udzielane w postępowaniu wyjaśniającym mają istotne znaczenie. Udzielając odpowiedzi na pytania zakładu ubezpieczeń należy:

• odnosić się do faktów,
• unikać ocen,
• zachować spójność,
• przekazywać informacje w sposób precyzyjny.

Oświadczenia powinny być zgodne z prawdą – manipulowanie ich treścią w celu osiągnięcia określonego rezultatu jest nie tylko niepożądane, ale może prowadzić do poważnych konsekwencji prawnych.

Poza wyjaśnieniami i oświadczeniami kluczowe znaczenie mają dokumenty, np.:

• protokoły zdarzeń,
• dokumentacja techniczna,
• faktury,
• opinie specjalistów,
• dokumentacja medyczna (w OC osobowym).

Różnice między likwidacją szkody z mienia a z OC

Ubezpieczenie własnego mienia

Postępowanie ma charakter zasadniczo dwustronny. Główne ustalenia dotyczą:

• czy zdarzenie było objęte ochroną,
• czy nie zachodzą wyłączenia,
• jaka jest wysokość szkody.

Nie bada się odpowiedzialności cywilnej sprawcy z wyjątkiem przypadków zabezpieczenia regresu do sprawcy zdarzenia – np. dewastacji lub kradzieży.

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej

Postępowanie ma charakter trójstronny i jest bardziej złożone.

Zakład ubezpieczeń musi ustalić:

1. czy ubezpieczony ponosi odpowiedzialność za zdarzenie,
2. czy czyn objęty jest ochroną ubezpieczeniową,
3. jaka jest wysokość szkody.

Ścierają się tu różne interesy:

• ubezpieczony może być zainteresowany przyjęciem bądź odrzuceniem odpowiedzialności przez ubezpieczyciela,
• poszkodowany oczekuje uznania roszczeń,
• ubezpieczyciel dąży do rzetelnej weryfikacji zasadności i zakresu odpowiedzialności.

Czy stanowiska stron wpływają na decyzję?

Tak – ale nie są dla ubezpieczyciela wiążące.

Oświadczenia:

• kształtują materiał dowodowy,
• wpływają na ustalenia faktyczne,
• mogą przesądzić o przyjęciu określonej wersji zdarzeń.

Jednak to zakład ubezpieczeń, jako gospodarz postępowania, dokonuje ostatecznej oceny zgromadzonych dowodów.

Ingerencja ubezpieczonego w kompetencje decyzyjne ubezpieczyciela – np. próby wywierania presji w celu uzyskania określonego rozstrzygnięcia – co do zasady nie przynoszą skutku.

Czy rozstrzygnięcie zawsze będzie zgodne z oczekiwaniem ubezpieczonego?

Można by odpowiedzieć zachowawczo – to zależy. Pobieżna ocena zdarzenia pozwala na wstępne wnioski, jak dane zdarzenie może zostać ocenione przez zakład ubezpieczeń i czy będzie objęte ochroną ubezpieczeniową. Pamiętać należy, że to tylko jednostronny punkt widzenie. Dlatego tak ważna jest funkcja postępowania wyjaśniającego aby zebrany materiał dowodowy dał pełny obraz sytuacji.

Przy analizie zgłoszenia szkody zakład ubezpieczeń jest związany:

• treścią umowy,
• ogólnymi warunkami ubezpieczenia,
• zakresem ochrony,
• wyłączeniami odpowiedzialności.

Nawet jeśli ubezpieczony (sprawca) przyjmie na siebie odpowiedzialność za zdarzenie, nie oznacza to automatycznie, że szkoda objęta jest ochroną ubezpieczeniową.

Pochopne przyznanie odpowiedzialności w OC może prowadzić do sytuacji, w której:

• odpowiedzialność cywilna zostanie ustalona,
• ale zdarzenie okaże się wyłączone z ochrony,
• a ciężar finansowy spadnie na sprawcę.

Legalny wpływ na rozstrzygnięcie

Najskuteczniejszym sposobem wpływu na decyzję ubezpieczyciela jest:

• rzetelne przedstawienie faktów,
• kompletna dokumentacja,
• konsekwentne stanowisko,
• wykazanie ewentualnych uchybień w postępowaniu likwidacji prowadzonym przez zakład ubezpieczeń.

W przypadku zastrzeżeń do postępowania ubezpieczyciela możliwe jest:

• złożenie reklamacji,
• wskazanie braków w materiale dowodowym,
• podniesienie zarzutu niewystarczającego wyjaśnienia okoliczności.

To właśnie wykazanie błędów w ocenie dowodów lub niepełnego postępowania wyjaśniającego stanowi najskuteczniejszą, legalną metodę kwestionowania rozstrzygnięcia.

Znaczenie profesjonalnego wsparcia

Na każdym kroku a w szczególności przy skomplikowanych sprawach zasadnym jest korzystanie z pomocy profesjonalnego doradcy, np. brokera ubezpieczeniowego.

Wsparcie to pozwala:

• skrócić proces,
• zapewnić kontrolę nad jego przebiegiem,
• uniknąć niepotrzebnych komplikacji,
• zabezpieczyć interesy ubezpieczonego.

Postępowanie wyjaśniające – kluczowy etap

Postępowanie wyjaśniające jest jednym z najważniejszych etapów procesu likwidacji szkody. To w jego ramach kształtuje się materiał dowodowy, który przesądza o przyjęciu lub odmowie odpowiedzialności.

Choć zakład ubezpieczeń jest gospodarzem procesu, stanowiska i oświadczenia stron mają realny wpływ na jego przebieg. Nie oznacza to jednak, że decyzja zawsze będzie zgodna z oczekiwaniem ubezpieczonego.

Kluczowe znaczenie ma:

• rzetelność,
• staranność,
• świadomość konsekwencji składanych oświadczeń,
• znajomość zasad postępowania likwidacyjnego.

To właśnie na tym etapie najczęściej rozstrzyga się, czy szkoda zostanie uznana – czy stanie się początkiem wieloletniego sporu.

Manuel Puzio

Dyrektor Biura Likwidacji Szkód