Nie wszystko złoto, co się świeci. Likwidacja szkód oczami brokera ubezpieczeniowego.

Tu i ówdzie słychać głosy, że likwidacja szkód osiągnęła niespotykany dotąd poziom profesjonalizmu. I z pewnością tak jest – w obszarze automatyzacji, cyfryzacji, czy optymalizacji procesów likwidacyjnych.

Jest lepiej, czyli gorzej

Coraz bardziej powszechna staje się technologia RPA, do likwidacji szkód angażowana jest sztuczna inteligencja, żadną nowością nie jest już wirtualny asystent w komunikacji telefonicznej lub on-line. Obserwujemy zatem poważne zmiany. Jedno jednak stanowi constans – mentalność człowieka, który w procedurze likwidacyjnej podejmuje ostateczną decyzję o uznaniu roszczenia, a najlepiej o nieprzyjęciu odpowiedzialności lub jej ograniczeniu. Skąd tak niekorzystna opinia? Wynika ona z prowadzonych corocznie ponad 10 tys. likwidacji szkód.

Likwidacja korzystna … przede wszystkim dla ubezpieczyciela

Powszechną praktyką jest – szczególnie w przypadku klientów niebędących konsumentami –  zaniżanie wysokości należnego odszkodowania lub świadczenia bądź odmowa uznania przez ubezpieczyciela odpowiedzialności. I to wbrew oczywistym postanowieniom umownym, zdecydowanie wykraczającym swoim zakresem poza ustalenia ogólnych warunków ubezpieczenia (dalej o.w.u.), które np. w procedurze zamówienia publicznego mają charakter głównie pomocniczy i podlegają daleko idącej modyfikacji; zresztą zmiany do postanowień o.w.u. – chociaż na mniejszą skalę niż w przetargu – wprowadzane są także w trybie zapytania ofertowego. Zdarza się jednak, że w ofertach uzyskiwanych dla niektórych branż w wyniku negocjacji, nie udaje się znieść np. zasady proporcjonalnej redukcji odszkodowania z tytułu niedoubezpieczenia, a jedynie ograniczyć jej stosowanie do sytuacji, gdy faktyczna wartość mienia w dniu szkody przekroczy 130% podanej sumy ubezpieczenia tego mienia. W jednej z likwidowanych w ubiegłym roku spraw ubezpieczyciel w pierwotnej decyzji zredukował należne odszkodowanie z kwoty ok. 353 tys. zł do sumy ok. 110 tys. zł. Dopiero odwołanie umożliwiło uzyskanie odszkodowania w pełnej wysokości. Przywołana szkoda miała charakter szkody całkowitej, a jej wartość przewyższała podaną sumę ubezpieczenia. Ubezpieczyciel dokonał jednak najpierw – w pierwszym etapie – redukcji wysokości „rozmiaru szkody” do wartości odpowiadającej sumie ubezpieczenia z umowy, a w etapie drugim – właśnie do  tej kwoty, a nie do wartości faktycznie poniesionej straty, odniósł stosunek wynikający z zasady proporcji. W odwołaniu powołaliśmy się na orzecznictwo, które uznaje tego typu praktykę dwustopniowego obniżania wartości odszkodowania za niedopuszczalną (por. np. wyrok SN z dnia 28 maja 2019 r., sygn. akt II CSK 454/18).   

Koszty, wyceny i wartość rzeczywista

Innym problemem, zresztą statystycznie najczęstszym, jest sposób wyceny kosztów naprawy uszkodzonego mienia i przywrócenia go do stanu sprzed szkody, który prawie zawsze pomija konieczność poniesienia kosztów dodatkowych lub pomocniczych, wyraźnie przewidzianych w umowie (np. w klauzulach) lub też wprost wycena ubezpieczyciela „brutalnie” jest zaniżana, głównie w zakresie rozmiaru prac do wykonania, technologii odbudowy oraz ceny materiałów i robocizny. Tego typu działania uderzają w podstawową wartość umowy ubezpieczenia, jaką jest kompensacyjny i realny charakter ochrony.

Kolejnym zagadnieniem jest uzyskiwanie odszkodowań z nieruchomości ubezpieczonych w wartości rzeczywistej. Zakłady ubezpieczeń chcą bowiem pomniejszać należne odszkodowanie o stopień zużycia technicznego dotkniętego szkodą budynku, licząc to zużycie od dnia oddania budynku do użytkowania. Tymczasem określenie stopnia zużycia technicznego (czyli utraty wartości w związku z wiekiem budynku, rodzajem konstrukcji i użytych materiałów, a także sposobem użytkowania) niezbędne jest co do zasady wyłącznie w chwili zawierania umowy ubezpieczenia – w celu ustalenia sumy ubezpieczenia, stanowiącej górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela. Natomiast wyliczenie wysokości należnego odszkodowania powinno uwzględniać faktyczne zużycie budynku od dnia rozpoczęcia ochrony do dnia powstania szkody, a nie od początku eksploatacji.

Na etapie postępowania likwidacyjnego więc powinno się ustalić rzeczywistą wysokość szkody w granicach sumy ubezpieczenia i dodatkowo zmniejszyć tę wartość z uwagi na zużycie techniczne budynków w okresie pomiędzy chwilą zawarcia umowy a chwilą powstania szkody, co z reguły nie przekracza 1-2% (por. wyrok SO w Lublinie z dnia z dnia 5 lipca 2018 r., sygn. akt II Ca 75/18).

Biegli i eksperci – zależni i nie

Jaka jest skala problemu zaniżania wysokości odszkodowania? W postępowaniach likwidacyjnych, które prowadzimy, to ponad 60% spraw, najwięcej w obszarze ubezpieczeń komunikacyjnych, ale najbardziej dotkliwe przypadki występują w innych ubezpieczeniach majątkowych. Wartość jednostkowego zaniżenia sięga kwot od kilku do kilkudziesięciu procent należnego świadczenia.

Na odrębny temat zasługuje z kolei sprawa biegłych i ekspertów, powoływanych przez zakład ubezpieczeń do oszacowania wartości szkody i ich faktycznej niezależności. Wystarczy przywołać chociażby przykład budynku usługowego, ubezpieczonego na sumę 3,6 mln zł. Po szkodzie pożarowej ubezpieczyciel przyznał ubezpieczonemu kwotę 1.25 mln zł tytułem odszkodowania i zwrotu nakładów na uprzątnięcie pozostałości. Zdaniem ubezpieczyciela, powołani przez niego biegli wycenili koszty odbudowy na kwotę prawie 1,2 mln zł, z uwagi na możliwość wykorzystania pozostałej części budynku.

W konsekwencji sprawa musiała zawisnąć przed sądem, który w dwóch instancjach ustalił, przy wykorzystaniu opinii biegłych – tym razem niezależnych, koszt odbudowy w kwocie 3,4 mln zł. 

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej – systemowy brak odpowiedzialności?

Równie „ciekawie” sytuacja wygląda w przypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia. Tutaj można odnieść wrażenie, że zakłady ubezpieczeń z założenia i systemowo próbują się najpierw uchylić od odpowiedzialności. Dla przykładu, w odniesieniu do zarządcy drogi, który otrzymał roszczenie od poszkodowanego, podnosi się zarzut winy umyślnej, bo skoro zarządca wiedział o złym stanie technicznym drogi, godził się z możliwością powstawania szkód po stronie jej użytkowników. Również osobom poszkodowanym w zakresie tym stawiane są niekiedy zarzuty, np. niezachowania reguły szczególnej ostrożności, stanowiące podstawę obniżenia lub odmowy wypłaty odszkodowania. Najbardziej kuriozalne uzasadnienie, z jakim się spotkaliśmy, obejmuje stwierdzenie, że poszkodowany jako stały mieszkaniec danego miejsca wiedział, w jakim stanie znajdował się chodnik, na którym doznał obrażeń, powinien więc wykazać większą uwagę celem uniknięcia szkody lub w ogóle zrezygnować z korzystania z przedmiotowego chodnika.

Bardzo chętnie zakłady ubezpieczeń odwołują się do instytucji przyczynienia się poszkodowanego do szkody, często bez podstaw lub w zbyt znacznym stopniu i według całkowicie dowolnej skali (uznania). Owszem, nie istnieje jednolity i precyzyjny sposób oceny przyczynienia. Daje się jednak odnieść wrażenie, że rozważając stopień tego przyczynienia, ubezpieczyciel ocenia od razu możliwość wyłącznej winy poszkodowanego i uwolnienia się od odpowiedzialności.

Ubezpieczenia osobowe (na życie) – prawdziwa akrobatyka

Jeszcze gorzej sytuacja wygląda chyba w ubezpieczeniach na życie i osobowych, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z określeniem stopnia uszczerbku na zdrowiu lub trwałego charakteru takiego uszczerbku, czy też ze wskazaniem rodzaju przyczyny danego zdarzenia – zewnętrznej lub wewnętrznej. Temat ten szerzej należałoby omówić w odrębnym artykule.

Podsumowując ten krytyczny głos w dyskusji należy jednak zauważyć, że w toku postępowań odwoławczych większość decyzji udaje się zmienić na korzyść poszkodowanych. Niepotrzebnie jednak wydłuża to czas likwidacji szkody, a przede wszystkim uderza w zaufanie klientów do rynku ubezpieczeniowego. Na szczęście jednak, opisane praktyki nie dotyczą wszystkich ubezpieczycieli. 

artykuł opublikowany w tygodniku Gazeta Ubezpieczeniowa nr 11/2022 (1187)

Piotr Mikuszewski

dyrektor biura analiz i projektów ubezpieczeniowych
specjalista ds. zamówień publicznych

lider projektu, który doprowadził do uzyskania przez Inter-Broker sp. z o.o. godła promocyjnego „Teraz Polska” w 2021 roku