Operacje chirurgiczne a ubezpieczenie grupowe – co warto wiedzieć?

Ubezpieczenie grupowe na życie to jedno z najczęściej wybieranych świadczeń pracowniczych. Zapewnia ono nie tylko ochronę w przypadku śmierci, ale również szereg świadczeń dodatkowych – m.in. wypłaty za operacje chirurgiczne.

Sprawdź, kiedy przysługuje Ci świadczenie za operację oraz jakie warunki należy spełnić, aby uzyskać wypłatę.

Ile operacji przeprowadza się w Polsce?

Każdego dnia w Polsce wykonuje się kilka tysięcy operacji chirurgicznych – zarówno planowych, jak i ratujących życie. Chirurgia to fundament systemu ochrony zdrowia. Zabiegi są często nieuniknione, dlatego warto sprawdzić, czy Twoje ubezpieczenie grupowe w pracy obejmuje operacje i jakie świadczenia możesz otrzymać.

Kiedy przysługuje świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej?

Świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej przysługuje wtedy, gdy:

• zabieg jest wynikiem choroby lub wypadku,
• został przeprowadzony przez lekarza specjalistę,
• odbył się w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych,
• znajduje się w katalogu operacji danego ubezpieczyciela.

Samo przeprowadzenie zabiegu nie wystarczy – musi być spełniony warunek kwalifikacji do katalogu operacji zawartego w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU).

Czym jest katalog operacji w ubezpieczeniu grupowym?

Każdy ubezpieczyciel posiada tzw. katalog operacji – to lista zabiegów, za które przysługuje wypłata świadczenia.

Operacje podzielone są na kategorie według:

• stopnia skomplikowania,
• inwazyjności,
• ryzyka medycznego.

Przykładowe kategorie operacji i wysokość świadczenia

Im wyższa kategoria (np. I), tym poważniejszy zabieg i wyższe świadczenie. Lżejsze operacje otrzymują niższy procent sumy ubezpieczenia.

Przykład: Ile dostanę z ubezpieczenia za operację?

Załóżmy, że masz ubezpieczenie grupowe w PZU Życie, a suma ubezpieczenia za operacje wynosi 5 000 zł. Przeszedłeś operację wycięcia pęcherzyka żółciowego, która znajduje się w V kategorii katalogu operacji.

Obliczenie świadczenia: 5% z 5 000 zł = 250 zł – tyle otrzymasz za operację.

Za jakie operacje nie otrzymasz świadczenia?

Nie każdy zabieg kwalifikuje się do wypłaty. Wiele operacji jest wyłączonych z ochrony ubezpieczeniowej, w tym m.in.:

• operacje plastyczne i kosmetyczne,
• zmiana płci,
• implanty zębowe,
• zabiegi antykoncepcyjne,
• operacje wykonywane wyłącznie w celach diagnostycznych.

Zawsze warto sprawdzić, czy zabieg, który masz zaplanowany, znajduje się w katalogu lub na liście wyłączeń w OWU.

Co zrobić, gdy operacji nie ma w katalogu?

Jeśli operacja, którą przeszedłeś, nie znajduje się w katalogu, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty. Nie oznacza to jednak, że nic nie da się zrobić. Coraz więcej zakładów pracy korzysta z polis z tzw. otwartym katalogiem operacji.

Na czym polega otwarty katalog operacji chirurgicznych?

Otwarty katalog to rozszerzenie ochrony, które umożliwia wypłatę świadczenia za zabieg:

• niewymieniony w katalogu,
• zgodny z ogólnymi warunkami ubezpieczenia (OWU),
• nieujęty na liście wyłączeń.

To duża korzyść dla pracowników – daje szansę na otrzymanie świadczenia także za rzadziej wykonywane lub nowe operacje, które nie zostały jeszcze dopisane do standardowych katalogów.

Którzy ubezpieczyciele oferują otwarty katalog operacji?

To zależy od konkretnej oferty i polityki ubezpieczyciela. W wielu przypadkach otwarty katalog operacji jest efektem negocjacji brokera ubezpieczeniowego z zakładem ubezpieczeń. Dlatego warto regularnie analizować warunki swojej grupowej polisy i w razie potrzeby ją zmienić.

👉 Przeczytaj więcej: Jak sprawnie zmienić ubezpieczyciela grupowego w pracy?

Co zrobić, jeśli ubezpieczyciel odmówi wypłaty lub wypłaci za mało?

Jeśli nie zgadzasz się z decyzją ubezpieczyciela, możesz złożyć odwołanie od decyzji. W wielu przypadkach skutkuje to:

• uzyskaniem wyższej kwoty świadczenia,
• zakwalifikowaniem operacji do wyższej kategorii (np. przy nowotworach, operacjach stawów, urazach ortopedycznych).

Zgodnie z Kodeksem cywilnym, wątpliwości należy interpretować na korzyść ubezpieczonego.

Nie wiesz, jak się odwołać? Zapytaj w dziale kadr, czy firma współpracuje z brokerem ubezpieczeniowym – często to broker przygotowuje profesjonalne odwołanie w imieniu pracownika.

Podsumowanie: operacje chirurgiczne a ubezpieczenie grupowe

Ubezpieczenie grupowe w pracy może stanowić realne wsparcie finansowe w trudnych momentach.

Warto sprawdzić, czy Twoja polisa:

✅ obejmuje operacje chirurgiczne,
✅ ma aktualny katalog operacji,
✅ zawiera otwarty katalog,
✅ pozwala na składanie odwołań.

Im lepiej poznasz swoją polisę, tym skuteczniej wykorzystasz jej możliwości.

Mateusz Narzyński

Broker ubezpieczeniowy | Biuro Ubezpieczeń na Życie